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药品名称*

产品批号*

ADR的类型：

发生的时间

地点

患者的姓名

性别

年龄

民族

患者的体重

联系方式

原患疾病

病历号/门诊号

药品名称

药品规格

生产厂家

批准文号

批号

药品剂量

核对和确认

核对和确认发生ADR药品是否包装完好、封口严密，确认是否为本公司的产品且在有效期内

事件描述

不良反应发生时间、地点、诊治过程、健康状况、用药原因、病史、病程、用药起止时间、病人的给药剂量、医生处方，与说明书对照，是否有违反说明书用药情况，如合并用药，合并用药配伍及用法用量情况，有无家族既往药品不良反应/事件，病人是否有过敏史、吸烟史、饮酒史、妊娠期、肝病史、肾病史等（可附处方复印件）

表现及处理

描述及处理：不良反应主要表现描述及对患者的处理情况(包括何时出现何不良反应、何时停药、采取何措施、何时不良反应治愈或好转等)

调查用户

用户情况：调查用户单位或医院（诊所）基本情况、资质等是否符合要求,该医院（诊所）同批次使用人数及发生不良反应人数、使用单位同批次库存情况

主治医生

主治医师：主治医生和相关人员如护士的资质等情况（学历、从医年限、使用该药历史），是否符合相关要求

仓库条件

仓库条件：是否符合该药品储存条件如仓库的温度与相对湿度

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